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《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》丨抗血小板治疗


缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(transientischemie attack, TIA)是最常见的脑血管病类型,在我国脑血管病住院患者中,约83%为缺血性卒中,年复发率约为9.6%~17.7%。有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。为了规范我国缺血性脑血管病二级预防临床实践,中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家对二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过检索截至2022年5月25日发表的相关重要临床研究文献,结合我国国情和临床实践,征求各方意见并充分讨论达成共识,集体制定了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》[1],以期为神经科医生提供针对缺血性卒中和TIA合理、循证的二级预防治疗策略,从而减少我国缺血性卒中和TIA患者的复发、致残和死亡,降低疾病负担。

首先,该指南描述了缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防相关的危险因素控制,除了常见的血管危险因素,如高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、饮酒等,新版指南新增加了生活方式在二级预防的研究进展。

然后,该指南又分别对非心源性缺血性卒中和TIA、心源性栓塞,症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗、其他病因以及其他特殊情况的卒中二级预防管理进行了详细的分析与指导。在非心源性缺血性卒中和TIA患者中,明确了抗血小板治疗的证据等级。

二级预防治疗--抗血小板治疗

该指南对于缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防治疗进行了明确指导。对于非心源性缺血性卒中和TIA患者,抗血小板治疗能显著降低主要心血管不良事件发生的风险,包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。对于不同发病原因,疾病进展不同的非心源性TIA或缺血性卒中患者,该指南推荐了不同治疗方案。

基于多项研究证据,指南指出单药抗血小板治疗中阿司匹林和氯吡格雷的证据充分,目前是广泛推荐的抗血小板药物。基于CHANCE和POINT的联合分析中进一步证实阿司匹林和氯吡格雷联合治疗(双联抗血小板治疗,DAPT)轻型卒中或高危TIA患者可以显著降低联合血管事件风险,且该临床净获益主要发生在治疗开始的21d内。同时指南指出与长期使用单抗相比,长期使用双抗并不能减少卒中复发,且显著增加了出血风险;因此该指南推荐在使用双抗治疗21d后,应改为单药抗血小板治疗。

表1:非心源性缺血性卒中和TIA

推荐意见 推荐强度 证据等级
对于非心源性TIA或缺血性卒中患者,推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生。 Ⅰ级推荐 A级证据
阿司匹林(50~325mg)或氯吡格雷(75mg)每日单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。 Ⅱ级推荐 B级证据
对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤3分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,如无药物禁忌,推荐给予氯吡格雷(75mg)联合阿司匹林(75~100mg)双联抗血小板治疗21d(首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75~300mg),后改为单药抗血小板治疗。 Ⅰ级推荐 A级证据
对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤3分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检,明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,以决定下一步的治疗决策。 Ⅰ级推荐 B级证据
对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤3分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,如已完成CYP2C19基因检测,且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d,此后继续使用替格瑞洛(90mg,2次/d)单药治疗。 Ⅰ级推荐 A级证据

表2:合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗

推荐意见 推荐强度 证据等级
对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤5分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄(狭窄率>30%),推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛(90mg,2次/d),双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗,临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险。 Ⅱ级推荐 B级证据
对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者,推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。 Ⅱ级推荐 B级证据
对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄(狭窄率50%~99%)或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者,推荐给予西洛他唑,联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗。 Ⅱ级推荐 B级证据
对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者,推荐抗血小板治疗预防卒中复发。 Ⅱ级推荐 B级证据
非心源性TIA及缺血性卒中患者,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷或三联抗血小板治疗。 Ⅰ级推荐 A级证据

 

CYP2C19基因多态性与抗血小板治疗

尽管卒中早期氯吡格雷和阿司匹林联合使用可以显著降低卒中复发风险,但是由于氯吡格雷作为一前体药物,需要经过肝脏P450代谢,其中主要是经过肝酶CYP2C19代谢后才能发挥其抗血小板聚集作用。中国人群CYP2C19功能缺失等位基因发生率高达58%,CHANCE[2]研究基因亚组分析结果显示携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者,双抗较单抗治疗并不能显著减少卒中复发,治疗分组与基因变异存在交互作用。同时CHANCE-2研究[3]结果显示:对于轻型卒中或高危TIA且携带有CYP2C19功能缺失等位基因的患者,替格瑞洛联合阿司匹林预防卒中复发的疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林,但是替格瑞洛联合阿司匹林增加了任何出血的风险。

根据各项研究结果,该指南明确指出:对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤3分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检,明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,以决定下一步的治疗决策(Ⅰ级推荐,B级证据);如已完成CYP2C19基因检测,且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d,此后继续使用替格瑞洛单药治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。

由于亚洲人群CYP2C19功能缺失等位基因频率普遍高于欧美人群,针对非心源性缺血性卒中和TIA的患者,需要通过对CYP2C19基因型的检测,来指导医生根据本指南选择合理的抗血小板方案,降低非心源性缺血性卒中和TIA患者复发风险,提高卒中二级预防治疗的效果。

 

 

参考文献:

[1]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022, 55(10):1071-1110.

[2] Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.

[3] Wang Y, Meng X, Wang A,et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. N Engl J Med. 2021 Oct 28.